Chez le sujet âgé, la
restitution de l'autonomie de la marche le plus rapidement possible est
primordiale.
Cela incite à
une solution chirurgicale efficace d'emblée. Le plus souvent, il s'agit de la
pose d'une prothèse de hanche.
-Approche
sociale importante pour la
prise en charge totale
Elle comprend :
.Le
maintien des activités et l'encouragement aux sorties du patient.
Des
modifications environnementales :
.
Dégager les espaces de circulations, ranger les
fils de téléphone et autres, retirer les appuis instables, les tapis, les objets
encombrants, veiller à la bonne stabilité des chaises et des fauteuils (assise
rigide et haute, environ 50 cm avec accoudoirs).
. Prévoir un éclairage suffisant afin
de faciliter les déplacements nocturnes.
. Installer des points d'appui dans
les toilettes, salles de bains, couloirs.
. Placer un tapis antidérapant dans la
douche et/ou baignoire.
. Mettre une chaise percée dans la
chambre afin d'éviter les grands déplacements nocturnes.
. Avoir une pince de préhension pour
éviter de se baisser, de perdre l'équilibre et de tomber. Ne pas hésiter à
s'aider d'une canne pour les déplacements, si besoin. Veiller à ce que les
chaussures tiennent bien les chevilles, possèdent des semelles antidérapantes.
.
Placer une chaise devant le lavabo...
La
population féminine étant la plus exposée au risque de fracture, le traitement
vise avant tout à prévenir l'ostéoporose par un traitement hormonal substitutif.
Le but du traitement est de redonner l'autonomie le plus rapidement possible. Pour cela, les principes thérapeutiques sont les suivants :
 | Hospitalisation et traction collée à visée antalgique. |
| Mise en condition du malade avant de l'opérer (arrêts des médicaments potentiellement toxiques pour une intervention : AVK, Aspirine, IEC ; réhydratation, équilibration d'un diabète, traitement d'une infection urinaire...) |
| Bloc opératoire : traitement chirurgical. |
| Remise en charge précoce quel que soit le montage, à l'aide d'un déambulateur ou de cannes béquilles. |
| Rechercher la cause de la chute (AVC, IDM, PHC, excès médicamenteux...). |
| Rééducation douce du membre inférieur, mobilisation de la hanche et du genou, aide à la marche. |
| Prévention des complications de décubitus précédemment citées. |
| Orientation vers un centre de convalescence. |
| Prévention de la porose et de la malacie osseuse (alimentation, soleil, exercice, calcium et VitD, Fluor Etc...) et des chutes. |
Encore appelé méthode de Lucas-Championnière. Traitement abandonné actuellement, qui était réservé aux patients en mauvais état général. Cette méthode consistait en des soins de nursing et une mise au lit-fauteuil afin d'éviter les complications de décubitus.
Une traction collée peut être posée à titre antalgique, en attendant une chirurgie. Le traitement orthopédique consiste en une mise en décharge sans appui pendant 3 mois.
Vissage dans l'axe du col fémoral.
Vis-plaque (type DHS, THS), clou-plaque ou clou-gamma.
Sous anesthésie, le blessé est installé sur une table orthopédique. La réduction
de la fracture est obtenue par traction dans l'axe et rotation interne du
membre, contrôlée sous amplificateur de brillance. L'extrémité supérieure du
fémur est alors abordée par voie externe. La fracture est synthésée par une vis
qui suit l'axe du col et va se fixer dans la tête. Cette vis est ensuite
solidarisée à une plaque fixée à la partie externe du fémur.
Prothèse cervico-céphalique monobloc type Moore ou prothèse intermédiaire à double mobilité.
Fractures Garden 1 et 2
Fractures stables et à faible taux d'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et de complication.
· Ostéosynthèse : fixation en place (sans réduction) par deux vis axiales ou par une vis-plaque.
· Traitement orthopédique pour certains chez le sujet jeune.
Fractures Garden 3 et 4
·
Avant 60 ans :
Ostéosynthèse.
Il faut tenter de préserver le capital osseux et donc conserver la tête fémorale
chez ces patients jeunes.
·
Après 70 ans :
Prothèse totale de hanche.
· Il faut traiter ces patients en un seul acte chirurgical et éviter de les exposer aux complications dues à la conservation de la tête fémorale, et à l'alitement prolongé.
·
Entre 60 et 70 ans :
Ostéosynthèse ou Prothèse.
Selon l'état physiologique du patient.
Cette présentation des indications est un peu schématique, en pratique le type de traitement envisagé dépend plus de l'âge physiologique que de l'âge civil
Fractures trochantériennes
Ostéosynthèse quel que soit l'âge, dans l'immense majorité des cas.
Prothèse dans certains cas particuliers : fracture très instable ou grande ostéoporose car il existe un risque d'échec de l'ostéosynthèse (démontage, migration des vis céphaliques dans le cotyle).
Après l'opération
Le col fémoral étant une zone assez mal vascularisée, la consolidation de l'os est difficile, car il n'a pas beaucoup d'oxygène.
Le principal risque est l'apparition de pseudarthrose, c'est-à-dire l'absence de consolidation du col du fémur au-delà du sixième mois. Si l'évolution est bonne, il faut compter entre trois et six mois pour une consolidation correcte.
Une autre complication peut compromettre les suites de la fracture : la nécrose aseptique, qui entraîne une destruction progressive de la tête fémorale et peut survenir dans les deux ans qui suivent la fracture.
D'autres mesures plus pratiques font aussi partie de la prise en charge. En effet, il faut être très vigilant chez les personnes âgées qui ont une prothèse.
La rééducation est certes importante mais ne suffit pas : le domicile doit être lui aussi adapté, en proscrivant les tapis dans lesquels on se prend les pieds, en optant pour un tapis antidérapant dans la baignoire ou encore pour une lumière suffisante pour les déplacements nocturnes.
Il faut également stimuler les déplacements et les relations sociales, pour entretenir la vitalité de la personne âgée.