Véritable problème de santé publique, car leur incidence ne cesse de croître, les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont lourdes de conséquence. En effet elles mettent en jeu le pronostic vital chez les personnes âgées et le pronostic fonctionnel chez le sujet jeune. Ces fractures sont extrêmement fréquentes, quotidiennes dans les services d'accueil des urgences. Dans la forme typique il s'agit d'une fracture du sujet âgé, de sexe féminin (2/1) survenant au décours d'une chute de sa hauteur (parfois la fracture est spontanée et entraîne la chute). La population féminine est plus souvent atteinte car la principale cause de ces fractures est l'ostéoporose, plus fréquente en post-ménopausique. Chez le sujet jeune, il s'agit d'un accident violent à haute énergie, souvent dans le cadre d'un poly traumatisme.
Ce qu'il faut comprendre
 | Le col fémoral est le segment osseux reliant la tête fémorale aux massifs trochantériens. Ce col fémoral forme avec la diaphyse fémorale un angle de 130° (angle cervico-diaphysaire) dans le plan frontal, et de 10 à 15° vers l'avant dans le plan sagittal appelé antéversion. |
| Le massif trochantérien comprend le grand trochanter, sur lequel s'insère le muscle moyen fessier, et le petit trochanter, sur lequel s'insère le muscle psoas. Ce massif osseux se situe juste en dessous du col fémoral. Il s'agit d'un os spongieux très bien vascularisé, donc exposant peu au risque de pseudarthrose et consolidant facilement. |
DIFFERENTES FRACTURES
On distingue les fractures cervicales vraies (fractures intra-articulaires) des fractures du massif trochantérien (fractures extra-articulaires).
-FRACTURES
CERVICALES VRAIES
Le trait de fracture passe par le col du fémur
au-dessus du massif trochantérien.
Il existe plusieurs classifications de ces fractures. La plus utilisée est la classification de Garden, qui analyse le déplacement des travées osseuses de la tête fémorale, sur le cliché radiologique de face.
| Garden 1 (G1) : déplacement de la tête en valgus sur le col. Celle ci s'est impactée sur le col fémoral. Sur la radio, les travées osseuses sont verticalisées au niveau de la tête par rapport au col. |
| Garden 2 (G2) : aucun déplacement ne s'est produit et les travées osseuses ne sont pas déplacées. |
| Garden 3 (G3) : déplacement de la tête en varus sur le col. La tête a basculé et ne reste accrochée qu'en dedans. Les travées osseuses de la tête sont horizontalisées. |
| Garden 4 (G4) : grand déplacement de la tête qui n'a plus de cohésion avec le col. La tête devenant libre, les travées de la tête redeviennent parallèles à celles du col. Mais, contrairement à la Garden 2, il existe un écart inter fragmentaire qui témoigne du déplacement. |
Cette classification possède un intérêt pronostique majeur. En effet le risque d'ostéonécrose aseptique de la tête fémorale augmente du stade 1 au stade 4, guidant ainsi les indications thérapeutiques.
-FRACTURES TROCHANTERIENNES
Il s'agit d'une fracture qui passe par le massif
des trochanters en dessous de l'articulation. Le déplacement est constamment
retrouvé en varus, raccourcissement et rotation externe de la diaphyse fémorale.
Ensuite, en fonction du niveau du trait de fracture on distingue 4 types :
| cervico-trochanterienne : située à la jonction entre le col et le massif des trochanters. |
| per-trochanterienne : le trait traverse le grand et le petit trochanter. Soit le trait est franc et il s'agit d'une fracture simple. Soit petit et grand trochanter sont détachés et il s'agit d'une fracture complexe. |
| sous-trochanterienne : en dessous du massif trochantérien. |
| trochantero-diaphysaire : le trait de fracture descend dans la diaphyse fémorale. |
Recherche des lésions associées, des complications immédiates (QS) et des tares préexistantes susceptibles d'être décompensées par l'accident. Appréciation de l'état psychologique et social du patient :
. mesure du score mental, recherche d'une démence.
| autonomie du blessé avant sa chute (marche avec ou sans canne, périmètre de marche, entourage familial). |
La radiographie affirme le diagnostic grâce aux clichés du bassin de face et de la hanche concernée de face et de profil.
